Glosas médicas e hospitalares: o que são, como evitar e o que fazer em caso de glosa?

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Dentro do ambiente hospitalar, algumas ações referentes à gestão podem prejudicar no atendimento final ao paciente. É o que acontece com as chamadas glosas médicas e hospitalares que acabam gerando prejuízos em diversos aspectos, principalmente em questões financeiras. Por esse  motivo, a  relação entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviço do setor vem causando cada vez mais preocupação. 

De acordo com o relatório da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), somente no ano de 2020, 4,10% da receita líquida dos hospitais foram perdidas, em decorrência de glosas.

Mas, afinal de contas, existe alguma maneira de solucionar essa questão? Neste artigo falaremos mais sobre as glosas e daremos dicas de como as evitar.  Boa leitura!

O que é uma glosa hospitalar?

Antes de entender como evitar glosa médica, também conhecida como glosa hospitalar, é preciso entender do que se trata e como essas falhas ocorrem, a fim de criar estratégias para o problema.

De modo geral, as glosas médicas e hospitalares acontecem, quando  os planos de saúde não efetuam pagamentos referentes aos serviços usados pelos beneficiários de convênios, dentro de hospitais, clínicas ou laboratórios. 

Normalmente, a glosa decorre em decorrência de erros de preenchimento de informações, ou seja, quando os dados enviados pelo prestador não são compatíveis com aqueles que foram registrados pelo plano de saúde.

Tipos de glosas

Nesse sentido, existem três tipos de glosas que podem suceder dentro do ambiente médico e hospitalar. Conheça quais são elas a seguir:  

·        Glosas administrativas: mais comum de existirem, as glosas administrativas geralmente são causadas por falhas de comunicação. Os deslizes mais típicos envolvem desde erros de digitação até falhas no preenchimento de guias. Normalmente, esses problemas são mais fáceis de serem resolvidos e o prejuízo tem mais chance de ser ressarcido.

·         Glosas técnicas: as glosas técnicas geralmente advêm por erros ligados aos serviços que envolvem diretamente o paciente. Podem acontecer por problemas no prontuário ou mesmo pela  ausência de prescrição médica. Neste caso, a solução normalmente não é tão simples, justamente por envolver aspectos mais específicos e não somente administrativos.

·        Glosas lineares: por fim, estão as glosas lineares. Elas são as que mais geram impacto direto nas despesas das empresas do setor de Saúde. Neste caso, as falhas estão relacionadas ao plano de saúde e normalmente envolvem gastos que não foram previamente informados para as instituições.

O que fazer em caso de glosas?

Uma vez que qualquer uma dessas situações se dá, é possível entrar com o recurso de glosa hospitalar. Essa ferramenta tem como objetivo solicitar o pagamento que deveria ter sido realizado.

Seguindo as normas instituídas na Lei 13.003/14, os contratos entre planos de saúde e prestadores de serviços devem prever a possibilidade de glosa hospitalar. Por isso, devem exigir a determinação de prazos não somente para a contestação do erro, mas também para a resposta. 

O recurso de glosas normalmente é feito por meio de documentos enviados para os planos de saúde. É preciso que eles contenham evidências de que o valor, que deveria ter sido depositado, não consta para a instituição.

Com isso, fica a cargo da operadora realizar o ressarcimento ou não. É muito comum que a devolutiva seja positiva, no entanto, em alguns casos o recurso é pedido mais de uma vez e mesmo assim as entidades não chegam a uma conclusão.

Como evitar glosas hospitalares?

De maneira prática, mesmo que a possibilidade de recuperar o prejuízo exista, ainda é possível que os prestadores de serviço não recuperem o que foi perdido. Além do impacto financeiro, as glosas também geram desgaste no tempo dos profissionais que estão tentando resolver esse problema.

Segundo dados obtidos com base em pesquisas do SUS, Ministério do Trabalho, IBGE e ANS, o Boletim Econômico da FEHOESP – Federação dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo –  concluiu que,  no ano de 2018, no estado de São Paulo, 97% dos serviços que envolvem planos de saúde foram alvo de glosas.

Pensando justamente na recorrência desses problemas, é preciso considerar soluções que contribuam efetivamente para evitá-los. Confira alguns exemplos na lista abaixo:

·        Capacitação de profissionais: muitos erros que acarretam as glosas hospitalares poderiam ser evitados se houvesse uma maior atenção nos processos administrativos. Por isso, uma alternativa é investir na capacitação dos profissionais da área. Muni-los de informação para que todos os procedimentos, relatórios e orçamentos sejam realizados da forma correta.

·        Revisão dos processos internos: além disso, também é válido fazer um acompanhamento regular nos procedimentos. O investimento em auditorias internas pode contribuir para que o controle das glosas seja mais eficiente.  

·        Digitalização: por fim, a ação mais importante para evitar glosas médicas é investir na digitalização dos processos. Com o uso da tecnologia, as instituições hospitalares evitam erros e tornam os métodos de gestão mais rápidos e seguros.

Um exemplo prático do benefício da digitalização na Saúde é o prontuário eletrônico. Essa ferramenta contribui para a diminuição de erros de informação, ao mesmo tempo em que também colabora para que os procedimentos relacionados aos exames e medicamentos sejam padronizados.

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